Definicija

Noćno mokrenje je, u usporedbi s drugim tegobama mokrenja, jedan od simptoma koji najviše opterećuje bolesnika i stvara najviše poteškoća i zabrinutosti. Mokrenje noću samo jednom većina ljudi tolerira dobro, ali buđenje zbog mokrenja dva ili više puta stvara velike poteškoće velikoj većini ljudi.

Nikta je grčka božica noći. Budete li rabili termin nikturija (grč. Nyx) ili nokturija (lat. Nox) nećete pogriješiti u odabiru jer se obje riječi referiraju na grčku, odnosno rimsku božicu noći i istoznačno obilježavaju mokrenje noću.

Premadefiniciji Internacionalnog društva za kontinenciju (ICS – International Continence Society) nikturija označava „buđenje noću zbog potrebe mokrenja“ ne određujući broj noćnih mokrenja kao kriterij zadovoljenja definicije. Još relativno nedavno se smatralo da nikturija postoji samo ukoliko bolesnik mora noću mokriti dva ili više puta dok se jedno noćno mokrenje smatralo normalnom pojavom. Enureza je pojam koji označava nekontrolirano noćno mokrenje (praktički inkontinencija) u snu i potrebno ga je razlikovati od nikturije. Isto tako potrebno je razlikovati tzv. pravu nikturiju od noćne poliurije – entitetu o kojem ćemo kasnije raspraviti detaljnije. Dok noćna poliurija podrazumijeva izlučivanje značajne količine urina noću, prava nikturija je obilježena češćim mokrenjem, najčešće manjih volumena mokraće noću. Učestalo mokrenje i danju i noću uz dominantnu urgenciju više sugerira postojanje pretjerano aktivnog mokraćnog mjehura (PAMM), upale, kamenaca ili čak i karcinoma in situ mokraćnog mjehura nego postojanja prave nikturije. Nadalje, nikturijom treba smatrati buđenje noću zbog potrebe mokrenja, ali ne i situaciju kada se probudite iz nekog drugog razloga pa to budno stanje iskoristite da se usput i pomokrite.

Noćno mokrenje se još 20-tak godina ranije smatrano ekskluzivnim simptomom muškaraca koji ukazuje na poteškoće mokrenja zbog uvećane prostate. Iako danas znamo da noćno mokrenje pogađa oba spola ranije se o nikturiji u žena uopće nije govorilo. Noćno mokrenje je, u usporedbi s drugim tegobama mokrenja, jedan od simptoma koji najviše opterećuje bolesnika i stvara najviše poteškoća i zabrinutosti. Mokrenje noću samo jednom većina ljudi tolerira dobro, ali buđenje zbog mokrenja dva ili više puta stvara velike poteškoće velikoj većini ljudi (poremećen san i neispavanost, umor i razdražljivost danju, osjećaj iscrpljenosti, smanjena radna sposobnost i lošija koncentracija, u starijih opasnost pada i teže ozljede, npr. frakture ili kraniocerebralne ozljede…). U starijih ljudi mokrenje češće od 2 puta noću je značajno povezano s učestalošću padova i posljedičnih kostoloma, što je u starijoj dobi potencijalno smrtonosna ozljeda. 

Epidemiologija

U mlađoj dobi češće pogađa mlađe žene nego mlađe muškarce dok je u starijoj dobi suprotno – stariji muškarci češće imaju simptom nikturije nego starije žene.

Upravo stoga, iz praktičnih razloga, i neke definicije koje uključuju broj noćnih mokrenja nisu u praksi posve napuštene. O primijenjenoj striktnoj definiciji ovisi i prevalencija nikturije iako se može ustvrditi, neovisno o definiciji, da je učestalost nikturije u pozitivnoj korelaciji s dobi bolesnika što vrijedi za oba spola. Primijenimo li gore navedenu definiciju ICS možemo reći kako 45% ljudi u svojim 50-im, 60% 60-godišnjaka i 75% starijih od 70 godina pati zbog nikturije. Nasuprot tomu, primijenimo li kriterij „dva ili više puta noću“ učestalost nikturije u populaciji će pasti na 10%, 20% odnosno 30% ovisno o navedenoj dobnoj skupini. Iako približno podjednako pogađa oba spola, distribucija nikturije je slijedeća: u mlađoj dobi češće pogađa mlađe žene nego mlađe muškarce dok je u starijoj dobi suprotno – stariji muškarci češće imaju simptom nikturije nego starije žene. Nikturiju, dakle, definira buđenje noću zbog potrebe mokrenja. Pri tome u nikturiju ne treba ubrojiti posljednje mokrenje prije spavanja, ali treba ubrojiti prvo jutarnje mokrenje i to samo ukoliko je potreba za mokrenjem razlog buđenja.

Etiologija

Tjelesna se tekućina u stojećem stavu zadržava u distalnim dijelovima tijela, ali noću, u ležećem položaju, ona se mobilizira i sudjelujući aktivno u krvnom optoku povećava perfuziju bubrega povećavajući tako povećano izmokravanje urina noću, a time i učestalost mokrenja.

Uzroci nikturije su mnogobrojni i raznorodni. Svakako treba navesti samo starenje i postupni gubitak inhbicijske kontrole mjehura od strane centralnog nervnog sustava. Pretjerano aktivni mokraćni mjehur (PAMM ili engl.overactive bladder – OAB) se manifestira urgentnim mokrenjem danju, ali i nikturijom. Simptom noćnog mokrenja razvija se i u sklopu simptoma poremećene mikcije zbog uvećane i opstruktivne prostate koja može djelovati na mjehur iritativno – rezultirajući učestalim mokrenjem danju i noću ili opstruktivno – dovodeći do nepotpunog pražnjenja mjehura (tzv. inkompletna retencija) što funkcijski smanjuje kapacitet mjehura i dovodi do učestalog mokrenja manjih količina urina, također danju i noću. Za razliku od inkompletne, „kompletna retencija“ označava potpunu nemogućnost mokrenja uz pun mokraćni mjehur što je najčešće praćeno izrazito jakim nagonom za mokrenjem. Nisu samo urološke bolesti i organi uzrokom noćnog mokrenja pa valja ubrojiti i dijabetes oba tipa (mellitus i insipidus) što također rezultira polidipsijom i globalnom poliurijom, a ne samo nikturijom. Srčana slabost s pojavom edema (tzv. kongestivno zatajenje srca) kao i edemi drugih uzroka dovode do nikturije, ali i moguće noćne poliurije zbog mobilizacije tekućine iz tzv. trećeg prostora. Naime, tjelesna se tekućina u stojećem stavu zadržava u distalnim dijelovima tijela, ali noću, u ležećem položaju, ona se mobilizira i sudjelujući aktivno u krvnom optoku povećava perfuziju bubrega povećavajući tako povećano izmokravanje urina noću, a time i učestalost mokrenja.  Nedovoljno noćno lučenje antidiuretskog hormona (ADH) iz hipofize, koji smanjuje diurezu, može biti endokrinološkim uzrokom nikturije, kao i neprikladna sekrecija atrijskog natrijuretskog hormona (ANH) iz srčanog mišića koji pak diurezu povećava. U tim uvjetima razvija se sindrom noćne poliurije.

Noćna poliurija

Tako smo došli do pojma „noćna poliurija“. U evaluaciji nikturije svakako je potrebno detaljno voditi dnevnik mokrenja gdje se tijekom minimalno dva dana i noći bilježe učestalost mokrenja, količina i vrsta popijene tekućine, volumen izmokrenog urina, uzimanje lijekova, vrijeme mokrenja … Kriterij postojanja noćne poliurije je zadovoljen ukoliko noću izmokrite trećinu ili više ukupne diureze. Tada je potrebno potražiti endokrinološki i/ili kardijalni uzrok noćnog mokrenja, a ne pripisivati nikturiju poremećaju mokraćnog sustava odnosno uvećanoj prostati. Nadalje treba navesti izrazitu vensku insuficijenciju donjih ekstremiteta, kronično bubrežno zatajenje s povećanom serumskom razinom kalcija i smanjenjem kalija te edemima, insuficijencija jetara. Štoviše, sindrom noćne apneje koji je povezan sa sekrecijom ANH također može biti uzrokom učestalog mokrenja noću. Uzimanje diuretika, osobito predvečer, može povećati učestalost nikturije. Ništa manje nije značajna ni moć nekih navika poput uzimanja veće količine tekućine navečer, što se osobito odnosi na kofein i alkoholna pića (alkohol blokira djelovanje ADH).

Navodeći uzroke noćnog mokrenja ne treba zaboraviti različita anksiozna stanja na razini svjesnog, ali isto tako i nesvjesnog funkcioniranja psihe čovjeka. Vrlo često se pojavljuje nikturija koja je uzročno vezana uz razne probleme emocijske sfere bilo da se radi o problemima privatne naravi, pojačanom poslovnom angažmanu, izrazitoj ambiciji, neostvarenim željama, potisnutim nezadovoljstvima i brigama...

Upravo zato se u nekih bolesnika nikturija može pojavljivati u fazama, slijedeći krivulju sinusoide, s pogoršanjima i ublaženjima tog neugodnog simptoma. Endokrinološke, metaboličke, nefrološke, neurološke i kardiološke pretrage te psihološke analize su izvan dometa urološke prakse, ali urolog može savjetovati smjer daljnje dijagnostike ukoliko posumnja na uzrok učestalog noćnog mokrenja koji nije dominantno u mokraćnom sustavu. Naravno, vrlo često postoje i miješani uzroci noćnog mokrenja gdje je potrebno dosta truda i strpljivosti da se definira dominantni uzrok pa u terapijskom smislu krene sustavno pokušavajući iznaći ispravan lijek i modus ponašanja.

Liječenje

U ostalim slučajevima potrebno je koristiti lijekove. Najčešće se kao prvi izbor propisuju od strane urologa alfa-blokatori (npr.tamsulozin) i/ili blokatori 5-alfa-reduktaze (npr.finasterid), svaki u svojoj indikaciji ili kao kombinirana terapija, muškarcima u kojih je klinička procjena da je nikturija posljedica uvećanja prostate.

Terapija nikturije ovisi o mogućnosti definiranja uzroka. Nema univerzalnog lijeka za svakog bolesnika niti svaki lijek jednako dobro djeluje u svakog tko ga uzima. Detaljna anamneza i dnevnik mokrenja su neophodni za daljnje usmjerenje terapijskog djelovanja. Prve mjere su najčešće promjene navika - prehrane i konzumacije pića te lijekova (npr. diuretici). U slučaju postojanja edema i/ili venske insuficijencije donjih ekstremiteta korisno je tokom popodneva leći bar pola sata s uzdignutim nogama i u tom položaju navući elastične čarape što više iznad koljena. Nabrojene mjere ipak u većini slučajeva ne uklanjaju nikturiju u potpunosti, ali je mogu ublažiti.

U ostalim slučajevima potrebno je koristiti lijekove. Najčešće se kao prvi izbor propisuju od strane urologa alfa-blokatori (npr.tamsulozin) i/ili blokatori 5-alfa-reduktaze (npr.finasterid), svaki u svojoj indikaciji ili kao kombinirana terapija,  muškarcima u kojih je klinička procjena da je nikturija posljedica uvećanja prostate. Dezmopresin se može upotrijebiti ako se utvrdi postojanje noćne poliurije s neprikladnim lučenjem ADH. Osobito u starijih bolesnika taj lijek može imati neželjene nuspojave. Anksiolitici i hipnotici su dobrodošli u slučajevima kad procijenimo da stanja uznemirenosti, napetosti ili straha rezultiraju poremećajima sna i posljedičnim noćnim mokrenjem. Cijeli niz blokatora muskarinskih receptora (oksibutinin, tolterodin, trospij, solifenacin, darifenacin …) koristi se sa ciljem smanjenja učestalosti i intenziteta kontrakcija mokraćnog mjehura. Nuspojave su „suha usta“, zamagljen vid i katkad opstipacija. Kontraindikacije su teška opstipacija, glaukom uskog kuta te značajna količina (200 ml ili više) rezidualnog urina.

Kirurška terapija nikturije, kao simptoma, danas više zapravo i ne postoji. Još ne tako davno dovoljan razlog za prostatektomiju bila je učestalost noćnog mokrenja u vrijeme planiranog i željenog neprekinutog sna 3 ili više puta. Vjerovali smo da će taj simptom nakon operacije postupno nestati. Mnogima nismo kirurški pomogli, a mnogima smo operacijom i pogoršali postojeće stanje. Danas, ukoliko je dominantni uzrok nikturije uvećana opstruktivna prostata, kirurška terapija se indicira sa ciljem uklanjanja opstrukcije i olakšanja ili omogućavanja mokrenja, a nikturija će se, uz dobro indiciranu operaciju, postoperativno značajno smanjiti ili čak i nestati. Ukoliko je pak primarni cilj prostatektomije ukloniti nikturiju najčešće će i kirurg, a nažalost i bolesnik, doživjeti razočaranje.

Literatura

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61:37-49.

2. Kupelian V, Wei TJ, OLeary MP et al. Nocturia and Quality of life: Results of the Boston Area Community Health Survey. Eur Urol 2012;61:78-84.

3.Madersbacher S, Cornu J-N. Nocturnal Polyuria: Its All About Definition, and Be Patient! Eur Urol 2013;63:548-550.