Uvod

Ovakvo liječenje je rezultiralo bitnim smanjenjem troškova, a hospitalizacija uglavnom nije potrebna, što utječe na smanjenje stope bolovanja. Metoda je posebno pogodna za starije i kronične bolesnike i one s kontra indikacijom za operaciju iz raznih razloga.

Koledokolitijaza (choledocholithiasis) je bolest koja podrazumijeva postojanje žučnih kamenaca u zajedničkom žučnom vodu (ductus choledochus).

Jetra je organ smješten pretežito u gornjem desnom dijelu abdomena (desni hipohondrij, epigastrij i lijevi hipohondrij). Jedna od njenih brojnih funkcija je i produkcija žuči koja je neophodna za metabolizam masti. Žuč izlazi iz jetre kroz lijevi i desni jetreni vod (ductus hepaticus dex. et sin.). Nakon nekoliko centimetara oni se spajaju u zajednički jetreni vod (ductus hepaticus communis) dug nekoliko centimetara. Nakon što se na njega pripoji ductus cysticus (koji izlazi iz žučnjaka), nastaje zajednički žučni vod (ductus choledochus). Koledokus vodi žuč u dvanaesnik, odnosno do papile Vateri. U anatomiji intra- i ekstrahepatalnih žučovoda postoje razne varijacije. Žučnjak (vesica fella) služi kao skladište koje ispušta žuč po potrebi, ovisno o vrsti hrane.

Žučni kamenci su najčešće smješteni u žučnjaku što se naziva kolelitijaza (cholelithias). Međutim, smatra se da 15% takvih bolesnika ima kamence i u ostalim žučovodima, pritom najčešće u koledokusu. Kamenci mogu biti kolesterolski, pigmentni (crni ili smeđi) ili miješani. Kolesterolski su najčešći. Svaka od ovih vrsta ima različitu količinu kalcija. 

Epidemiologija

Rizik od pojave koledokolitijaze imaju bolesnici koji imaju kolelitijazu, zatim žene, starije osobe, osobe koje uzimaju dosta masne hrane, dijabetičari tipa 2, pretili, te bolesnici s Crohnovom bolešću. Visoke vrijednosti kolesterola i triglicerida su također predisponirajući faktor. Od koledokolitijaze češće pate i bolesnici koji imaju otežanu pasažu žuči zbog stenoze žučovoda ili kompresije divertikulom dvanesnika. Kamenci u koledokusu mogu nastati primarno ili migriraju iz žučnjaka dok su malih dimenzija.

Simptomi

Različiti su simptomi od kojih bolesnici pate: bolovi u trbuhu (od lakših do kolika), povraćanje, opstrukcijski ikterus, svrbež i kolangitis. Kolangitis, kao najteža komplikacija manifestira se trijasom žutice, boli i temperature s ili bez drhtavice (Charcotov trijas). 

Postavljanje dijagnoze

Koledokolitijaza se dijagnosticira ultrazvukom (UZV), endoskopskim ultrazvukom (EUS), kompjuteriziranom tomografijom (CT), magnetnom rezonancom (MR), perkutanom transhepatičkom kolangiografijom (PTC) i endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom (ERCP).

Liječenje

Kirurška terapija je ranije bila jedina metoda liječenja. Radi se o laparatomiji s koledokotomijom. Kroz otvor na koledokusu se izvadi kamenac (ili više njih), a nakon toga se u koledokus plasira T-dren. Ova metoda podrazumijeva i odstranjenje žučnjaka (kolecistektomija), ako nije prethodno učinjena. Ovakav način liječenja je djelotvoran, ali ima i nedostataka. Naime, moguće su ozljede i/ili stenoze žučovoda, a različiti komorbiditeti nose rizike mortaliteta, posebno kod starijih. Ponekad nakon zahvata zaostane jedan ili više kamenaca, što zahtijeva ponovnu operaciju ili endoskopsku terapiju.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) u terapiji koledokolitijaze

ERCP je metoda koja koristi specijalno dizajnirani duodenoskop s lateralnom optikom (vrlo sličan gastroskopu) (Slika 1.). 

Aparat se plasira u dvanaesnik u blizinu papile Vateri, što se prati na ekranu endoskopskog uređaja. Tada se kroz radni kanal uvede kateter kojim se uđe kroz orificij papile u koledokus (selektivno se može po potrebi ući i u pankreatikus) te se injicira tekući kontrast koji prikaže intra i ekstrahepatalne žučovode. Na ekranu RTG uređaja se u realnom vremenu vrlo dobro prikažu i najsitniji kamenci, što se dokumentira izradom slike (Slika 2.). Tako se utvrdi broj i veličina kamenaca. RTG prikazuje i širinu koledokusa u odnosu na kamenac, što je jako važno za odabir konačne metode ekstrakcije kamenaca. 

Da bismo napravili ekstrakciju, neophodno je uraditi sfinkteretomiju (papilotomiju), što podrazumijeva rezanje Oddijeva sfinktera specijalnim kateterom, najčešće papilotomom, a rjeđe igličnim nožem (engl. needle knife) (Slika 3.). 

Naime prirodni otvor je toliko mali da se kroz njega mogu izvaditi samo kamenci veličine pijeska. Sama ekstrakcija se izvodi balon-kateterom ili košaricom (Slika 4.).

Balon kateterom se prođe proksimalno od kamenca, napuše balon i njime kamenac povlači sve dok ne iziđe kroz papilu u dvanaesnik. Ovo je metoda rezervirana za manje kamence. Za nešto veće kamence upotrebljava se Dormia košarica kojom se kamenac uhvati i izvadi. Ako se radi o „kompliciranim kamencima“ (dimenzija 1,5 cm ili veći) neophodna je mehanička litotripsija. Iako ova metoda koristi košarice konstruirane od vrlo jake žice koja mrvi i najtvrđe kamence (Slika 5.), pigmentni kamenci znaju ostati neoštećeni i nakon mehaničke litotripsije. Ako se radi o zaglavljenom (impaktiranom) kamencu, koji je promjerom širi od koledokusa, to je nerješivo na ovaj način. U tom slučaju se (samo u najopremljenijim centrima) koristi elektrohidraulična litotripsija (mrvljenje). Koristi se vodeni mlaz pod velikim tlakom koji mrvi i najtvrđe kamence uz minimalnu štetu na stijenci koledokusa. Druga metoda koristi laserske zrake na vrhu specijalnog katetera. Ove dvije metode su rezervirane i za komplicirane kamence promjera većeg od 1,5 cm, ali i za slučaj kad je koledokus istamponiran velikim brojem kamenaca. Posljednjih desetak godina sve više se rabi balon-papiloplastika za dilataciju papile balonima koji su promjera kao i kamenac. Na ovaj način se mogu izvaditi veliki kamenci (promjera i 2 cm) bez litotripsije.

ERCP je vrlo uspješna metoda kojom se rješava velika većina kamenaca koledokusa, a samo mali udio bolesnika treba operativno liječenje. Ovakvo liječenje je rezultiralo bitnim smanjenjem troškova, a hospitalizacija uglavnom nije potrebna, što utječe na smanjenje stope bolovanja. Metoda je posebno pogodna za starije i kronične bolesnike i one s kontraindikacijom za operaciju iz raznih razloga. 

Komplikacije ECRP-a

Najčešća komplikacija je akutna upala gušterače (post ERCP pankreatitis), a javlja se u oko 4% slučajeva. Učestalost ove komplikacije ovisi ponajviše o iskustvu endoskopičara. Krvarenje je po učestalosti druga komplikacija, a javi se kod oko 1,5% bolesnika, dok je perforacija najteža i najrjeđa, a javlja se u manje od 1% procedura. Pankreatitis je u pravilu lakšeg oblika. Krvarenje i perforacija vrlo rijetko zahtijevaju kirurško liječenje. U slučaju postojanja kamenaca u žučnjaku i koledokusu istovremeno, indicirano je prvo uraditi ekstrakciju kamenaca iz koledokusa ERCP-om, a iza toga, isti dan, ili sutradan uraditi laparoskopsku kolecistektomiju.

Literatura

1. Attasaranya S, Fogel E, Lehman G. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis. Medical Clinics of North America. 2008;92(4):925-60.
2. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK). Diagnosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and choledocholithiasis. http://wwwncbinlmnihgov/pubmedhealth/. 2014. Dostupno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0070643/pdf/TOC.pdf. Datum pristupa:30.4.2016.
3. Chandran A, Sivarajan R, Srinivas M, Srinivasan V, Venkataraman J. Risk factors for choledocholithiasis in a south Indian population: A case–control study. Indian Journal of Gastroenterology. 2013;32(6):381-5.
4.  ASGE Standards of Practice Committee, Chathadi KV, Chandrasekhara V, i sur. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest endosc. 2015; 81:795-803.