Uvod

Dobrom suradnjom kliničara i pacijenta moguće je postići dobru kontrolu astme, a upravo u kontroli bolesti važnu ulogu ima mjerenje vršnog protoka u ekspiriju.

Astma je kronična inflamatorna bolest dišnih putova. Kronična upala dovodi do pojačane osjetljivosti upalnih putova i posljedičnih ponavljajućih epizoda egzacerbacije bolesti, koje se manifestiraju wheezing-om, dispnejom, kašljem ili osjećajem stezanja u prsištu. Navedene epizode su povezane s reverzibilnom opstrukcijom dišnih puteva. O važnosti same bolesti govori i podatak kako incidencija astme raste iz godine u godinu te se procjenjuje da je 2011. između 235 - 330 milijuna ljudi na svijetu bolovalo od nje. Uvažavajući navedene podatke, a posebno imajući na umu da se radi o reverzibilnoj opstrukciji dišnih putova u čijoj podlozi je upala, danas imamo brojne terapijske mogućnosti u liječenju astme. Upravo zahvaljujući razvoju farmakoterapije danas se rijetko manifestiraju najteži oblici bolesti. Dobrom suradnjom kliničara i pacijenta moguće je postići dobru kontrolu astme, a upravo u kontroli bolesti važnu ulogu ima mjerenje vršnog protoka u ekspiriju.

Vršni ekspiratorni protok zraka

Vršni ekspiratorni protok zraka (engl. peak expiratory flow - PEF) pokazuje maksimalnu brzinu protoka zraka koju osoba može postići prilikom forsiranog izdaha. Forsiranim izdahom smatra se maksimalno brz i potpun ekspirij, nakon maksimalnog inspirija, a rezultat se izražava u litrama/minuti. Dobiveni rezultat govori o opstrukciji na nivou dišnih puteva. Mjerenje se obavlja pomoću mjerača vršnog protoka (engl. peak flow meter) - malenog uređaja koji je jednostavan za korištenje.

Brzina protoka zraka je veća kada je astma dobro kontrolirana, dok u fazama egzacerbacije ista pada. Ovisno o dobivenim rezultatima, a u suradnji s pacijentom, može se procijeniti funkcija pluća i težina bolesti, što će utjecati na sam tretman. Važno je napomenuti da se PEF, ukoliko je dostupna spirometrija, ne bi trebao koristiti za postavljanje dijagnoze astme, već samo za praćenje bolesti. U slučaju da je nedostupna spirometrija, tada se kao značajna uzima promjena u vršnom protoku, veća od 20 %.

Većina pacijenata navedeni uređaj samostalno koristi u kućnim uvjetima te im je neophodno detaljno objasniti kako uređaj funkcionira i kako se očitavaju vrijednosti na mjeraču. Iste je potrebno bilježiti da bi se mogla pratiti kontrola astme. 

Protokol mjerenja

Mjerenja bi u početku trebalo vršiti nekoliko puta dnevno - idealno, dva puta dnevno kroz prvih tjedan do dva, kako bi se mogla izračunati dnevna varijacija vršnog protoka i pacijentov najbolji rezultat (engl. personal best). Kod zdrave populacije dnevna varijabilnost ne bi smjela biti veća od 10 %.

Rezultati mjerenja ovise o motiviranosti pacijenta, ali i o načinu na koji mu je postupak objašnjen. Prilikom izvođenja samog postupka pacijent bi trebao stajati (osim ukoliko zbog drugih stanja isto nije moguće izvesti). Postupak počinje pomicanjem mjerača na početnu vrijednost. Potom pacijent uzme duboki, maksimalni udah, nakon kojeg usnama čvrsto obujmi usnik mjerača te naglo i upotrebljavajući svu snagu, izdahne. Po izdahu se bilježi pozicija indikatora i očita dobivena vrijednost. Mjerenje bi trebalo ponoviti tri puta i izabrati najveću vrijednost. Za razliku od spirometrije, ovdje izdah smije trajati samo oko jedne sekunde.

Mjerenja bi u početku trebalo vršiti nekoliko puta dnevno - idealno, dva puta dnevno kroz prvih tjedan do dva, kako bi se mogla izračunati dnevna varijacija vršnog protoka i pacijentov najbolji rezultat (engl. personal best). Kod zdrave populacije dnevna varijabilnost ne bi smjela biti veća od 10 %. Nakon stabilizacije bolesti mjerenje se može vršiti po potrebi, odnosno, kada se osjete simptomi bolesti te se tada promatra odstupanje od uobičajenih rezultata koje je pacijent postizao. Radi navedenog, uvijek bi trebao biti korišten isti uređaj.

Tablica referentnih vrijednosti

Po izvršenom mjerenju dobiveni rezultat je potrebno interpretirati. Očekivana brzina protoka ovisi o pacijentovom spolu, etnicitetu, godinama, težini i visini. Brojne referentne vrijednosti su do danas objavljene. Radi navedenog, koriste se tablice pomoću kojih se predviđa normalna, odnosno, očekivana vrijednost za pacijenta. U posljednje vrijeme su razvijeni i medicinski kalkulatori pomoću kojih se predviđaju vrijednosti vršnog protoka.

Danas je u upotrebi nekoliko tablica, od kojih je potrebno istaknuti Wright-ovu skalu, EU skalu, NHANES III. U Hrvatskoj najčešće korištena, EU skala, bazira svoje prediktivne vrijednosti na spolu, dobi i visini (uz pretpostavku da se radi o osobi bjelačkog podrijetla), a vrijednosti koje odstupaju od referentnih do 100 L/min za muškarce i 85 L/min za žene, su unutar normalnih vrijednosti.

Uvažavajući gore navedeno, bitno je spomenuti da se najveća važnost prilikom mjerenja vršnog ekspiratornog kapaciteta treba dati uobičajenim, odnosno, normalnim vrijednostima, za svakog pojedinca (ranije spomenuti personal best) te kvaliteta kontrole bolesti ne ovisi o odstupanju od referentnih vrijednosti, već od normalnih (osobnih) vrijednosti za svakog pojedinog pacijenta.

Interpretacija rezultata

Rezultati mjerenja mogu se klasificirati u tri zone, ovisno o postignutoj brzini izdaha. Navedene tri zone se označavaju bojama: zelena, žuta i crvena.

Zelena zona obuhvaća vrijednosti veće od 80 % od pacijentova najboljeg rezultata. Očitanje u ovoj zoni indicira da je astma dobro kontrolirana.

Žuta zona obuhvaća vrijednosti od 50 % do 79 % najboljeg pacijentova rezultata. Očitanje u ovoj zoni ukazuje na sužavanje dišnih puteva te je potreban oprez, a u dogovoru s pacijentom i eskalacija terapije.

Crvena zona obuhvaća vrijednosti manje od 50 % najboljeg pacijentova rezultata. Očitanje u ovoj zoni ukazuje na značajno suženje dišnih puteva i medicinsku hitnoću.

Uloga vršnog protoka u liječenju astme

Prednost imaju pacijenti koji od ranije uzimaju terapiju baziranu na kombinaciji formoterola i ICS-a. Oni na jednostavan način mogu modificirati svoju terapiju.

Za skupinu pacijenata koja je zainteresirana za svoju bolest i modalitete liječenja te koja je sklona preuzeti aktivnu ulogu u liječenju, mjerenje vršnog protoka može imati značajnu ulogu. Naime, ovisno o dobivenom rezultatu, koji se uspoređuje s osobnim najboljim rezultatom, pacijent može u dogovoru sa svojim liječnikom odrediti daljnje postupanje.

Ukoliko pacijent spada u ranije navedenu zelenu zonu te je predviđen za kontrolni pregled, isti se može i odgoditi. Navedeno je posebno za istaknuti sada, nakon pandemije COVID-19, koja i dalje prijeti mogućim drugim valom. Naravno, ako je prisutna simptomatologija potrebna je daljnja obrada.

Također, ako se radi o bolesniku koji je osjetio pogoršanje simptoma, a rezultat spada u žutu zonu, pacijent može u dogovoru s liječnikom, a idealno, ukoliko ima od ranije izrađen plan u slučaju egzacerbacije bolesti (engl. asthma action plan), modificirati svoju terapiju. Spomenuti plan bi danas trebao imati svaki pacijent. Nove GINA smjernice su prepoznale upalu dišnog sustava kao osnovni problem astme te stavljaju naglasak na inhalacijske kortikosteroide (ICS), umjesto do nedavno, u egzacerbaciji često preporučenih, kratkodjelujućih, beta agonista (SABA). Dok brojni pacijenti, a naročito oni koji već godinama boluju od astme, preferiraju SABA-u radi brzog učinka, danas je poznato da ista otklanja simptome, ali ne djeluje na osnovni upalni proces. Ovdje posebnu prednost imaju pacijenti koji od ranije uzimaju terapiju baziranu na kombinaciji formoterola i ICS-a. Oni na jednostavan način mogu modificirati svoju terapiju. Sa svakim dodatnim udahom kojim uzimaju formoterol, koji brzo djeluje na simptome, ujedno uzimaju i ICS, koji djeluje na osnovni upalni problem, a time i na egzacerbacije. Za pacijente koji su na drugim modalitetima liječenja (npr. sam ICS, ICS u kombinaciji s dugodjelujućim beta agonistom, koji nije formoterol itd.) situacija je nešto složenija jer u slučaju egzacerbacije moraju koristiti nekoliko različitih uređaja (tzv. pumpica). S problematikom ispravnog korištenja uređaja je upoznat svaki kliničar.

Oni, čiji je vršni protok ispod 50 % vlastitog najboljeg, spadaju u crvenu zonu koja indicira da pacijent zahtijeva žuran pregled liječnika te se na isti moraju javiti bez odgađanja. O važnosti vršnog protoka u teškoj egzacerbaciji astme govori i podatak da je prema GINA smjernicama indicirano hospitalno liječenje za svakog pacijenta čiji je vršni protok ispod 25 %, neovisno o odgovoru na inicijalnu terapiju.

Kvalitetno vođenje dnevnika dnevnih vrijednosti vršnog protoka može, zajedno s kliničkom slikom i pacijentovim željama, pomoći u odluci o potrebi korekcije trajne terapije. 

Vršni protok u doba pandemije COVID-19

Naročito danas, nakon susreta s COVID-19 krizom, zbog koje su mnogi pacijenti izbjegavali posjete liječniku, do izražaja dolazi mogućnost mjerenja vršnog protoka u kućnim uvjetima. Prema GINA smjernicama iz 2020., spirometriju, kao i svaku drugu pretragu koja dovodi do stvaranja aerosola, je potrebno, koliko je to medicinski razumno i dopustivo, izbjegavati. Samo mjerenje vršnog protoka također stvara aerosol, ali kod pacijenata koji već duže vrijeme boluju od astme ista pretraga se može izvesti u sigurnosti njihovog doma, na način da pretragu izvedu u sobi u kojoj su sami te da se prije nego što je počnu koristiti drugi članovi kućanstva ista provjetri. Po učinjenoj pretrazi pacijent može, ukoliko je dovoljno upoznat sa svojom bolesti i adekvatno educiran, procijeniti potrebu za daljnjim postupanjem, čime se značajno smanjuje pritisak na zdravstveno osoblje.

Rasprava

Kombinacijom MART koncepta, mjerenja vršnog protoka i dobrom edukacijom pacijenata mogu se značajno reducirati egzacerbacije bolesti te smanjiti korištenje oralnih kortikosteroida.

U vrijeme kada se manifestira porast broja pacijenata koji boluju od astme, ali i porast broja pacijenata koji odbacuju stari paternalistički pristup medicini te žele aktivno sudjelovati u svom liječenju, mjerenje vršnog ekspiratornog protoka ima sve značajniju ulogu. Jednostavnim testom, koji se izvodi u kućnim uvjetima, pacijent može procijeniti potrebu za daljnjim postupanjem. Navedeno posebno dolazi do izražaja kada tržištem počinje dominirati MART koncept davanja terapije, čime se smanjuje broj uređaja kojim pacijent mora znati rukovati. Kombinacijom MART koncepta, mjerenja vršnog protoka i dobrom edukacijom pacijenata mogu se značajno reducirati egzacerbacije bolesti te smanjiti korištenje oralnih kortikosteroida.

Literatura

1. Global Initiative for Asthma, https://ginasthma.org,
2. Skroza D, Macan J. Praćenje vršnog ekspiratornog protoka u dijagnozi profesionalne astme Arh Hig Rada Toksikol 2018;69:354-363
3. Čičak B, Verona E, Mihatov Štefanović I. Vršni ekspiratorni protok zraka (PEF) u praćenju djece s astmom. Paediatr Croat 2008;52:55-63
4. Gannon PFG, Newton DT, Pantin CFA, Burge PS. Effect of the number of peak expiratory flow readings per day on the estimation of diurnal variation. Thorax 1998;53:790-2
5. Dobra R, Equi A. How to use peak expiratory flow rate. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2018; 103-158.
6. Côté J, Cartier A, Malo JL, et al. Compliance with peak expiratory flow monitoring in home management of asthma. Chest 1998; 113:968.
7. Gannon PFG, Belcher J, Pantin CFA, Burge PS. The effect of patient technique and training on the accuracy of selfrecorded peak expiratory flow. Eur Respir J 1999;14:28-31.
8. Gannon PF, Belcher J, Pantin CF, Burge PS. The effect of patient technique and training on the accuracy of self-recorded peak expiratory flow. Eur Respir J 1999; 14:28.
9. Bagg LR, Hughes DT. Diurnal variation in peak expiratory flow in asthmatics. Eur J Respir Dis 1980; 61:298.
10. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? Thorax 2004; 59:922.
11. Thamrin C, Taylor DR, Jones SL, et al. Variability of lung function predicts loss of asthma control following withdrawal of inhaled corticosteroid treatment. Thorax 2010; 65:403.
12. Clement Clarke International (2004). "Predictive Normal Values (Nomogram, EU scale)". Clement Clarke International.
13. Effectiveness of routine self monitoring of peak flow in patients with asthma. Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC). BMJ 1994; 308:564.