1. Uvod i definicija

S obzirom na veliki rizik prijelaza nestabilne angine pektoris u infarkt miokarda i relativno visoku smrtnost u slučaju već razvijenoga (neliječenoga) infarkta miokarda, riječ je o sindromu koji se ubraja među najveće hitnosti u suvremenoj kardiologiji i medicini općenito.

Akutni koronarni sindrom (AKS) jest kliničko stanje kojemu je u podlozi naglo nastala, kritična ishemija miokarda i podrazumijeva dva entiteta: nestabilnu anginu pektoris i infarkt miokarda. Njihovo međusobno razlikovanje temelji se na laboratorijskoj potvrdi ili isključivanju miokardne nekroze tj. povišenim (infarkt miokarda) ili normalnim serumskim vrijednostima (nestabilna angina pektoris) srčanoga tropinina T ili I (cTnT, cTnI - prema engl. Cardiac Troponin) i/ili MB-frakcije kreatin kinaze (CK) izražene u jedinicama mase ili, eventualno kao aktivnost (%). S obzirom na veliki rizik prijelaza nestabilne angine pektoris u infarkt miokarda i relativno visoku smrtnost u slučaju već razvijenoga (neliječenoga) infarkta miokarda, riječ je o sindromu koji se ubraja među najveće hitnosti u suvremenoj kardiologiji i medicini općenito. Budući da je za biokemijsku potvrdu odnosno definitivnu dijagnozu infarkta miokarda potrebno čekati oko šest sati ili više od početka simptoma, suvremeni pristup nalaže promptno stupnjevanje bolesnika prema riziku smrti i komplikacija na temelju elektrokardiografskih (EKG) obilježja.

Suvremeni pristup akutnom koronarnom sindromu

Budući da je u STEMI potpuno zapriječen koronarni protok distalno od mjesta opstrukcije, valja što je moguće prije omogućiti reperfuziju, bilo perkutanom koronarnom intervencijom (PCI, prema engl. Percutanaous Coronary Intervention) bilo primjenom fibrinolitika.

Drugim riječima, na temelju početnoga EKG-nalaza, bolesnici se dijele u dvije kategorije:

1) AKS s (perzistentnom) ST-elevacijom (radna dijagnoza: infarkt miokarda s ST-elevacijom: STEMI - prema engl. ST-Elevation Myocardial Infarction);

2) AKS bez (perzistentne) ST-elevacije (radna dijagnoza: NSTEMI - prema engl. Non ST-Elevation Myocardial Infarction)

Ovakva podjela u okviru AKS uglavnom je podudarna s patofiziologijom kritične koronarne lezije i određuje način liječenja. STEMI je u pravilu uzrokovan potpunim aterotrombotskim začepljenjem jedne od epikardnih koronarnih arterija, dok je u podlozi NSTEMI obično stenoza visokoga stupnja odnosno tzv. subtotalna okluzija. Budući da je u STEMI potpuno zapriječen koronarni protok distalno od mjesta opstrukcije, valja što je prije moguće omogućiti reperfuziju, bilo perkutanom koronarnom intervencijom (PCI, prema engl. Percutanaous Coronary Intervention) bilo primjenom fibrinolitika. U NSTEMI najčešće postoji barem minimalni ostatni protok u ugroženoj koronarki, pa u načelu reperfuzijska terapija s pomoću PCI ne treba imperativno biti izvršena unutar prvih nekoliko sati, a fibrinolitici nisu indicirani.

2. Epidemiologija

Više od 50% sveukupnoga mortaliteta u Hrvatskoj otpada na bolesti srca i krvnih žila, posebice srčani i moždani udar.

Koronarna bolest srca odnosno AKS kao njezina akutna komplikacija predstavlja jedan od najčešćih uzroka smrti u svijetu, posebice u razvijenim i srednje razvijenim zemljama. Prema najnovijim podatcima iz SAD-a, ondje svake minute od koronarne bolesti umire jedan čovjek, a čak 47% bolesnika s koronarnim incidentom umrijet će unutar jedne godine. Nadalje, u SAD oko 250000 bolesnika godišnje umire naglom (kardiogenom) smrću, kojoj je najčešći uzrok upravo koronarna bolest. Statistički podaci za Hrvatsku daleko su oskudniji, ali prema njima su srčanožilne bolesti nedvojbeno vodeći uzroci pobola i smrtnosti - više od 50% sveukupnoga mortaliteta otpada na bolesti srca i krvnih žila, posebice srčani i moždani udar. Na osnovi podataka iz registara zapadnoeuropskih zemalja i SAD, posljednjih godina dolazi do porasta nestabilne angine i NSTEMI u odnosu na STEMI. Dok s jedne strane STEMI ima bitno veći 30-dnevni bolnički mortalitet, bolesnici sa NSTEMI odnosno depresijom ST-segmenta imaju veći mortalitet unutar i nakon prvih šest mjeseci, što se objašnjava njihovom starijom prosječnom dobi i većim komorbiditetom. Sveukupna smrtnost od akutnoga infarkta miokarda kreće se i do 30-ak posto, a bolnička smrtnost u uvjetima suvremenoga liječenja iznosi oko 10% ili manje.

3. Patogeneza

Vrijednosti C-reaktivnoga proteina (CRP), koji se u praksi rabi kao osjetljiv, nespecifičan upalni pokazatelj povišene su u AKS, upravo kao odraz upalne aktivnosti u aterosklerotskim lezijama, a nerijetko se u bolesnika s AKS može zamijetiti i porast broja leukocita u krvi.

AKS se najčešće pojavljuje kao komplikacija ateroskleroze koronarnih arterija, što se naziva aterotrombozom. Obično nastaje uslijed nagle ozljede ili rupture ateroma (plaka) uz pojavu okluzivnog ili subokluzivnog ugruška. To rezultira kritičnom ishemijom miokarda, a potom, ukoliko se ne uspostavi prekinuti protok krvi, do nekroze miokarda u opskrbnome području dotične koronarne arterije. Ranije se smatralo da se ovakve komplikacije javljaju na koronarnim suženjima visokoga stupnja, no čini se da su hemodinamski nebitna koronarna suženja (opstrukcija lumena < 70%) najčešća izvorišta akutnih koronarnih zbivanja. Na temelju obdukcijskih nalaza spoznalo se da se akuktni incidenti zbivaju u podlozi tzv. nestabilnih ateroma, koji uopće ne moraju biti srazmjerni stupnju suženja koje uzrokuju u lumenu arterije. Riječ je o plakovima s velikim udjelom lipidne jezgre, tankom fibroznom "kapom" (pokrovom) i naglašenom infiltracijom upalnih stanica u fibroznome pokrovu i adventiciji. Ove lezije nisu u početku povezane s visokim stupnjem sužavanja lumena koronarke, nego obično dolazi do njihova rasta i širenja prema adventiciji, što se naziva pozitivnim remodeliranjem. Sklonost rupturi ateroma upravo je srazmjerna količini njegove lipidne jezgre, a obrnuto debljini njegova fibroznoga pokrova. Stupanj upalne aktivnosti u ateromu dodatno doprinosi njegovoj ranjivosti, budući da nepovoljno utječe na funkciju endotela i intime. U takvome okružju pobuđuje se aktivnost protrombotskih čimbenika (npr. fibrinogena, von Willebrandovog čimbenika itd.), a obuzdavaju se prirodni fibrinolitički čimbenici, npr. tkivni aktivator plazminogena i dr. Vrijednosti C-reaktivnoga proteina (CRP), koji se u praksi rabi kao osjetljiv, nespecifičan upalni pokazatelj povišene su u AKS, upravo kao odraz upalne aktivnosti u aterosklerotskim lezijama, a nerijetko se u bolesnika s AKS može zamijetiti i porast broja leukocita u krvi, također kao nespecifičan pokazatelj upalnoga zbivanja. U patogenezi AKS bitnu ulogu igraju i fragmentiranje i distalna embolizacija ugrušaka. Aktivirani trombociti i nakupine trombocita i leukocita emboliziraju u koronarnu mikrocirkulaciju i mogu dovesti do fokalnih mionekroza.

4. Dijagnoza AKS

Budući da suvremena kardiologija raspolaže djelotvornom medikamentnom i/ili intervencijskom terapijom za AKS i da su bolesnici životno ugroženi, što ranije postavljanje dijagnoze od presudne je važnosti. Ključno je prepoznati kliničku sliku (simptome) i analizirati EKG, nakon čega valja postaviti radnu dijagnozu, dakle ne čekati prispijeće laboratorijskih pokazatelja miokardne nekroze.

4.1. Anamneza i klinička slika

U slučaju kraćih ponavljajućih stenokardijskih epizoda klinička slika odgovara nestabilnoj angini pektoris, a kada postoji protrahirana stenokardija (20-ak minuta ili više) tada je u pravilu riječ u o infarktu miokarda.

Najčešći i vodeći simptom je stenokardija - kardiogena bol u prsištu. Ona se obično javlja u predjelu iza prsne kosti, u vidu žarenja, nelagode, pritiska ili mukle boli. U slučaju kraćih ponavljajućih stenokardijskih epizoda klinička slika odgovara nestabilnoj angini pektoris, a kada postoji protrahirana stenokardija (20-ak minuta ili više) tada je u pravilu riječ u o infarktu miokarda. Naravno da u konačnici i kratke, ponavljane stenokardijske epizode mogu rezultirati povišenjem laboratorijskih pokazatelja miokardne nekroze. U slučajevima ishemije koja zahvaća znatan dio miokarda može se razviti i popuštanje srca, sve do plućnoga edema ili kardiogenoga šoka. Zbog povećane električke podražljivosti miokarda u ishemiji, moguće su i aritmijske komplikacije - od supraventrikulskih i ventrikulskih tahikardija, fibrilacije klijetki do bradikardije i različitih smetnji provođenja. U manjega broja bolesnika klinička je slika AKS manje tipična, i može se odražavati kao neodređena nelagoda u prsištu ili pak zaduha (kao ekvivalent angine pektoris), npr. u ljudi s povišenim pragom za bol (npr. u slučajevima dijabetesne neuropatije). Katkad se opisuje opća slabost, mučnina i nevoljkost, što je, bez stenokardijskih tegoba, netipično i rijetko. Osim samoga opisa simptoma i znakova, od pomoći može biti i podatak o koronarnoj bolesti u srodnika (obiteljska anamneza), postojanje rizičnih čimbenika (pušenje, hipertenzija, hiperlipoproteinemija, pretilost, šećerna bolest itd), te možebitna prethodno poznata koronarna bolest (angina pektoris, preboljeli infarkt miokarda, patološki nalaz koronarografije i sl). Dok, s jedne strane, specifični ili patognomonični simptomi ne bi smjeli promaknuti liječniku, s druge strane, nerijetko se u hitnoj službi viđaju bolesnici u kojih se temeljem anamneze AKS može isključiti s velikom sigurnošću. Riječ je primjerice o bolesnicima s (probadajućim) bolima u prsištu ovisnima položaju tijela ili respiraciji, bolima koje se pojačavaju mehaničkim pritiskom na bolno područje i sl. Osim spomenutih koštano-mišićnih ili neuralgijskih tegoba, diferencijalna dijagnoza akutne boli u prsištu može uključivati i druge entitete, primjerice disekciju aorte (nagla, žestoka, parajuća bol, obično najjača u trenutku nastanka), plućnu emboliju (nagla, jaka bol praćena dispnejom, tahipnejom i tahikardijom), spazam jednjaka (grčevita bol retrosternalno, popušta na nitroglicerol (!) i može vrlo nalikovati stenokardiji), pleuritičnu bol (obično manje područje različite lokalizacije, izrazito bolno pri disanju odnosno produbljivanju inspirija), perikarditičnu bol (različita intenziteta, često kontinuirana, ne popušta na nitroglicerol). Umijeće je dobra liječnika razotkriti među bolesnicima s akutnom boli u prsištu one koji su životno ugroženi i treba im hitna specijalistička pomoć, što uključuje ne samo dijagnozu AKS, nego npr. i aortne disekcije ili plućne embolije. Također ne bi se smjelo zbog aljkavosti previdjeti tipičnu koštano-mišićnu, vertebrogenu odnosno reumatsku bol i proglasiti je stenokardijom.

4.2. EKG

AKS s elevacijom ST-segmenta (radna dijagnoza: STEMI)

Stenokardija praćena elevacijom J-točke u dvama ili više uzastopnih odvoda za 2 ili više mV (tj. mm u EKG-zapisu) u V1, V2 i/ili V3 odnosno za 1 mV ili više u ostalim odvodima sukladna je s dijagnozom STEMI. Protrahirana stenokardija i novonastali blok desne ili lijeve grane u EKG-u također se u hitnoj službi trebaju shvatiti kao STEMI. Isto vrijedi i za bolesnike s ritmom elektrostimulatora.

AKS bez elevacije ST-segmenta (radna dijagnoza: NSTEMI)

Ovdje je moguća velika raznolikost EKG-nalaza, od normalnoga EKG-a preko inverzije T-valova do negativne denivelacije (depresije) ST-segmenta. Iza ove raznolikosti EKG-nalaza kriju se različite morfološke i patofiziološke okolnosti koje rezultiraju velikim razlikama u stupnju rizika komplikacija i smrti. Primjerice, povoljniji klinički tijek može se očekivati u bolesnika u kojih postoji samo inverzija T-vala nego u bolesnika s depresijom ST-segmenta. Što je veći stupanj i proširenost ST-depresije u pravilu je i klinički tijek nepovoljniji.

Lokalizacija ishemije ili infarkta miokarda

Na temelju EKG-promjena može se odrediti lokalizacija ishemije i/ili infarkta (npr. prednji prošireni, prednji, anteroseptalni, anterolateralni, inferiorni, inferolateralni). Dodatkom tzv. prekordijskih odvoda za "desno srce" i "posteriornih odvoda" može se otkriti i akutni infarkt desne klijetke odnosno stražnje stijenke lijeve klijetke.

4.3. Laboratorijska dijagnostika

Ključan je odnos CK/MB pri čemu bi, osim povišenja CK, aktivnost MB-frakcije trebala iznositi barem 10% ukupnoga CK. Posljednjih godina tzv. maseni CK-MB istiskuje aktivnost CK-MB (%), kao pouzdaniji parametar za dijagnozu i laboratorijsku kvantifikaciju infarkta. Troponini (cTnI i cTnT) osjetljiviji su pokazatelji nekroze miokarda od CK-MB, pa mogu biti povišeni i u slučaju normalnih vrijednosti CK-MB. Upravo stoga određivanje troponina predstavlja danas "zlatni standard" u laboratorijskoj dijagnostici infarkta miokarda.

Redefinicija postavljanja dijagnoze infarkta miokarda upravo se i temelji na sljedećim osnovnim kriterijima:

1) Simptomi +/- EKG-promjene i

2) povišenje tropinina.

Patološko povišenje troponina praktički je uvijek kardijalnoga podrijetla, jer je riječ o visokospecifičnom i vrlo osjetljivom pokazatelju miokardne nekroze. Osim u AKS, troponin može biti povišen i u nekim drugim akutnim bolestima miokarda, kao što je npr. miokarditis, a opisuje se i stanovito povišenje troponina i u plućnoj emboliji, a i u edemu pluća, koji ne mora nužno biti praćen kliničkim i EKG-znakovima AKS. To znači da i u ovakvim stanjima može doći do minimalnih ili blagih, subkliničkih nekroza miokarda, koje je moguće razotkriti biokemijski tj. povišenim vrijednostima troponina.

4.4. Poslijerevaskularizacijski / poslijeintervencijski infarkt miokarda

Nerijetko se nakon PCI ili kardiokirurške revaskularizacije miokarda u bolesnika može utvrditi porast serumskoga CK-MB i/ili troponina. Infarkt miokarda u ovih bolesnika može proteći klinički nijemo, bez tipičnih promjena u EKG-u i bez jasnih stenokardijskih napadaja, ali ga je važno prepoznati radi primjerene procjene rizika u njihovu daljnjem kliničkom tijeku, jer je utvrđeno da poslijerevaskularizacijski infarkt predstavlja bitan rizični čimbenik, praktički podjednak tzv. spontanome infarktu miokarda. Izdvojeno povišenje troponina nakon revaskularizacijskih zahvata čini se da također ima važnost pri stupnjevanju rizika, ali nema još suglasja oko prijelomnih vrijednosti troponina u procjeni kliničkoga značaja ovakvih manjih, poslijerevaskularizacijskih miokardnih nekroza. U novijoj literaturi može se naći da je za dijagnostiku poslijeintervencijskoga infarkta miokarda (poslije PCI) prihvatljiv kriterij trostruki ili još viši porast CK-MB (barem u jednom navratu), sa ili bez EKG promjena, a nakon kardiokirurške revaskularizacije porast CK-MB pet ili više puta od gornje granice normale u slučaju razvoja novih Q-zubaca u EKG-u. Ukoliko nakon operacije ne dođe do razvoja Q-zubaca, za dijagnostiku infarkta miokarda može poslužiti porast CK-MB deset puta ili više u odnosu na gornju granicu normale.

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj