Sažetak

Dušikov oksid (NO) je plin koji se mjeri u izdahu i dobar je marker alergijske upale donjega dišnog sustava. Mjerenje NO-a (FeNO) u izdahu koristi se u dijagnostici i u samom nadzoru liječenja astme. Mjerenje FeNO-a kao klinička metoda počinje se primjenjivati 1991. godine, a 2005. godine se preporučuje od strane Europskoga pulmološkog i Američkoga torakalnog udruženja kao relevantna dijagnostička metoda u dokazivanju i praćenju astme.

Cilj rada je istražiti pozitivan utjecaj klimatoterapije na razinu izdahnutog NO-a (Fractional exhaled nitric oxide – FeNO) kod djece oboljele od astme, a liječene na našem odjelu. Radom je obuhvaćeno 69 bolesnika koji su boravili na odjelu 14, odnosno 21 dan. Razina FeNO-a mjerena je na početku i na kraju liječenja, a s obzirom na medikamentoznu terapiju bolesnici su podijeljeni u tri skupine: a) prva skupina koja uključuje 29 djece kojima je terapija kod dolaska izmijenjena, b) druga skupina koja obuhvaća 35 djece kojima terapija nije mijenjana i c) treća skupina od 5 bolesnika kojima nije ordinirana antiastmatska terapija.

Uvod

Klimatoterapija je nekada bila jedan od temeljnih oblika liječenja djece oboljele od astme. Razvojem brojnih lijekova ona je u nekoliko zadnjih desetljeća izgubila svoje značenje. Cilj ovoga rada je dokazati pozitivno djelovanje klime i klimatskog liječenja na ovu bolest, pogotovo djelovanje čistoga zraka bogatoga morskim aerosolom.

Materijal i metoda

U ovom radu analizirali smo rezultate, odnosno količinu dušikova oksida (NO) u izdahu kod 69 djece na početku i na kraju tretmana u našoj ustanovi. Djecu, naše bolesnike, podijelili smo u tri skupine: a) u prvoj skupini je trajna terapija zamijenjena zbog loše kontrole bolesti, b) u drugoj je terapija ostala neizmijenjena, c) dok bolesnici treće grupe nisu dobivali nikakvu terapiju.

U svakoj od ovih grupa djecu smo, s obzirom na razinu NO-a, podijelili u pet kategorija:

4. visok – iznad 70 ppb,

3. povišen – između 30 i 70 ppb,

2. blago povišen – između 20 i 30 ppb,

1. normalan – između 5 i 20 ppb,

0. subnormalan – ispod 5 ppb.

NO u izdahu mjerili smo aparatom CLD 88 ANALIZATOR švicarske tvrtke Eco Medics. 

Rezultati

Tijekom šest mjeseci prikupljali smo podatke o razini izdahnutog dušikovog oksida (NO). Obrađeno je 69 bolesnika oboljelih od astme koji su boravili na bolničkom liječenju 14 odnosno 21 dan na odjelu pedijatrije Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Thalassotherapia - Crikvenica.

Bolesnici su djeca u dobi od 9 do18 godina, od toga 22 djevojčice i 47 dječaka.

Mjerili smo FeNO na početku i na kraju boravka na našem odjelu. Kod obrade podataka uzeli smo u obzir samo vrijednosti bolesnika s povišenim NO-om na početku liječenja. Cilj nam je bio utvrditi hoće li koncentracija NO-a u izdahu biti manja, odnosno u granicama normale, na kraju liječenja. S obzirom na vrstu terapije, bolesnike s povišenim FeNO, njih 69, podijelili smo u 3 kategorije: a) pacijente kojima je terapija zbog egzacerbacije astme morala biti pojačana (29 pacijenata), b) pacijente kojima je terapija ostala ista kao i prije boravka u našoj ustanovi (35 pacijenata) i c) one koji uopće nisu imali antiastmatsku terapiju (5 ispitanika).

 

Pri dolasku je kod 44,48 % djece izmjerena razina NO-a bila iznad 70 ppb čime su svrstana u kategoriju 4. U kategoriji 3 s razinom NO-a od 30 do 70 ppb, na početku liječenja je bilo 44,93 % bolesnika. Blago povišen NO, tj. od 20 do 30 ppb, imalo je 11,59 % djece. Nakon provedene terapije koja je uključivala klimatoterapiju s morskim inhalacijama i vježbe disanja te farmakoterapiju dobili smo sljedeće rezultate: od 69 bolesnika njih čak 53,07 % je imalo NO u granicama normale, blago povišena razina NO-a zabilježena je kod 18,84 %, povišena kod 21,74 %, dok je visoka nađena samo kod 1,45 % bolesnika.

Prosječni FeNO za sve tri skupine na početku boravka iznosi 71,74 ppb, a na kraju boravka 22,1 ppb što predstavlja statistički značajnu razliku (p < 0,001). Prema kategorijama vrijednosti FeNO-a kod 40 bolesnika (57,97 %) dolazi do njegove normalizacije, kod 13 bolesnika (18,84 %) je blago povišen, kod 15 bolesnika (21,73 %) je povišen i samo kod jednog bolesnika (1,45 %) on ostaje u istoj kategoriji visokog NO-a, no i kod njega dolazi tijekom boravka do znatnoga pada.

Tablica 1. Prikaz početne i završne vrijednosti razine FeNO-a u %

kategorija NO			početni NO u %	završni NO u %
4	visok	> 70 ppb	44,48	1,45
3	povišen	30 - 70 ppb	44,93	21,74
2	blago povišen	20 - 30 ppb	11,59	18,84
1	normalan	5 - 20ppb	0,00	53,07
0	snižen	< 5	0,00	2,90

U prvoj skupini bolesnika, od 29 djece kojima je terapija s obzirom na kliničku sliku, odnosno egzacerbaciju astme, u dolasku izmijenjena odnosno pojačana, došlo je do značajnog pada vrijednosti NO-a u izdahu s prosječnih 73,98 ppb na 21,64 ppb što u postotcima predstavlja pad vrijednosti za 70,75 %. S obzirom na kategorije vrijednosti FeNO-a u 16 bolesnika se tijekom boravka FeNO normalizira, odnosno od početnih 14 bolesnika u kategoriji 4 na kraju boravka u toj kategoriji nema više bolesnika, dok se 13 bolesnika nalazi u kategoriji 2 ili 3. Uspoređivanjem vrijednosti zabilježili smo važnu statističku značajnost jer je dobiveni p < 0,001.

Tablica 2. Prikaz vrijednosti FeNO-a kod bolesnika kojima je terapija promijenjena (pojačana)

Promijenjena terapija tijekom liječenja n = 29 (kategorije)
Kat. NO	broj djece kod dolaska	% djece kod dolaska	broj djece kod odlaska	% djece kod odlaska
4	14	48,00	0	0,00
3	11	38,00	6	21,00
2	4	14,00	7	24,00
1	0	0,00	15	52,00
0	0	0,00	1	3,00

U drugoj skupini bolesnika u koju je uključeno 35 djece kojima trajna terapija pri dolasku i u boravku nije mijenjana također dolazi do značajnog pada vrijednosti NO-a u izdahu s prosječnih 69,8 ppb na 19,97 ppb. što predstavlja pad za 71,39 %. Prema kategorijama NO-a kod 14 djece u kategoriji 4 pri dolasku u našu ustanovu događa se pad vrijednosti FeNO-a tako da na kraju boravka u toj kategoriji uopće nema bolesnika. Također u kategoriji 3 u koju je po dolaznim mjerenjima smješteno 17 bolesnika, dolazi do pada broja bolesnika na 6, dok u kategoriji 2 dolazi do porasta broja bolesnika s 4 na 6 zbog ulaska bolesnika iz viših kategorija. Sveukupno gledajući, u kategoriji 1 gdje kod dolaska nema niti jednog bolesnika, kod odlaska imamo 23. U ovoj skupini smo također zabilježili statističku značajnost jer je dobiveni p < 0,001 što opet ukazuje da postoji uočljiva razina statističke značajnosti između mjerenja na kraju i na početku liječenja. 

Tablica 3. Prikaz vrijednosti FeNO-a prema kategorijama u bolesnika s nepromijenjenom terapijom

Ista terapija tijekom liječenja n=35 (kategorije)
NO kategorija	broj djece kod dolaska	% djece kod dolaska	broj djece kod odlaska	% djece kod odlaska
4	14	40,00	0	0,00
3	17	48,50	6	17,00
2	4	11,50	6	17,00
1	0	0,00	22	62,86
0	0	0,00	1	2,86

U trećoj skupini bolesnika, koja je malobrojna, zbog toga što u našu ustanovu većinom dolaze bolesnici koji već uzimaju trajnu terapiju, i obuhvaća samo 5 djece, dolazi do pada vrijednosti NO-a s početnih prosječnih 72,48 ppb na na 43,66 na odlasku što predstavlja pad vrijednosti FeNO-a za 39,77 %. U ovoj skupini podjela prema kategorijama ne prikazuje rezultate koje pokazuje i prosječan pad FeNO. U kategoriji 4 s 2 bolesnika, broj pada na 1; u kategoriji 3 broj bolesnika ostaje isti iako dolazi do značajnog pada FeNO. Kod 1 bolesnika dolazi do normalizacije vrijednosti. Za primjer može poslužiti bolesnik kome tijekom boravka dolazi do pada vrijednosti FeNO-a sa 122.9 ppb na 78 ppb što je znatno, međutim još uvijek ostaje u istoj kategoriji. Zbog malobrojnosti bolesnika i ostalih navedenih razloga statistička značajnost nije postignuta (p = 0,46). 

Tablica 4. Prikaz vrijednosti FeNO-a prema kategorijama kod djece bez terapije

Rasprava

Ovaj rad ukazuje na veliku vrijednost mjerenja NO-a u izdahu (FeNO) bolesnika oboljelih od astme, dakle na vrijednost mjerenja biomarkera koji govori o stupnju upale, ali i kvaliteti liječenja. Ta vrijednost je još veća ukoliko NO može poslužiti i kao biokemijski dokaz pozitivnog djelovanja klimatoterapije. Nadalje, rad nam može poslužiti i ukoliko želimo dati specifičan osvrt na jednu bolest  i s ekološkog aspekta. Postavlja se samo pitanje kumulativnosti terapije, odnosno povezanosti broja boravaka i duljine boravka u odgovarajućem klimatskom okolišu kako bi eventualno došlo i do potpunog povlačenja bolesti kao i cost benefit faktoru jednoga ovakvog pristupa.

Zaključak

Klimatoterapija povoljno djeluje na liječenje alergijskih respiratornih bolesti i trebala bi imati gotovo istu vrijednost kao i trajna antiastmatska terapija lijekovima.

Sumirajući rezultate ovoga istraživanja možemo utvrditi da klimatoterapija povoljno djeluje na liječenje astme, a što nam sa sigurnošću pokazuju dvije skupine bolesnika. Toe su oni bolesnici kojima je terapija tijekom boravka ostala nepromijenjena ili su bili bez ikakve antiastmatske terapije. I kod treće skupine bolesnika kod koje je zbog težine bolesti terapija promijenjena, pokazuje se također povoljno djelovanje klimatoterapije, prvenstveno zbog dinamike pada FeNO-o, a koja je brža u odnosu na do sada učinjene studije koje su pratile vrijednost FeNO-a u ovisnosti o terapiji. No ipak, s obzirom da je terapija uglavnom pojačana, to se vjerojatno većim dijelom može pripisati lijekovima. Ujedno smo nastojali pokazati da ponovna mjerenja FeNO-a predstavljaju vrlo korisnu, neinvazivnu metodu evaluacije te pokazuju kako udružiti određenu vrstu i dozu terapije s korištenjem klimatskih uvjeta u kontroli astme. Ova saznaje potvrđuju nam i ranije provedene studije kako klimatoterapija povoljno djeluje na liječenje alergijskih respiratornih bolesti te da bi trebala imati gotovo istu vrijednost kao i trajna antiastmatska terapija lijekovima. Nadalje, rad je dokaz i dosadašnjeg pozitivnoga cost benefit utjecaja jer se ovakvim pristupom štedi na lijekovima, sprječavaju jače egzacerbacije i, posljedično, moguće hospitalizacije.

Literatura

1. www.eaaci.net

2. www.ersnet.org

3. Šegulja S, Buljević D, Zvonarek Valković M. Uloga izdahnutog dušikova oksida u kontroli astme. Medicina Fluminensis 2010;46(1):55-59.

4. Horvath I, De Jongste JC. Exhaled Biomarkers. Eur Respir J 2005;26:523-548.

5. Antus B, Barta I, Horvath I. i sur. Relationship between exhaled nitric oxide and treatment response in COPD patients with exacerbations. Respirology 2010;15(3):472-7.

6. Malby SC, Chawes BL, Bønnelykke K i sur.; Fraction of exhaled nitric oxide and bronchial responsiveness are associated and continuous traits in young children independent of asthma. Chest 2012;142(6):1562-8.

7. Del Giudice MM, Brunese FP, Piacentini GL. i sur. Fractional exhaled nitric oxide (FENO), lung function and airway hyperresponsiveness in naïve atopic asthmatic children. J Asthma 2004;41(7):759-65.

8. Bush A, Eber E. The value of FeNO measurement in asthma management : the motion for Yes, it's NO--or, the wrong end of the Stick! Paediatr Respir Rev 2008;9(2):127-31.

9. Schneider A, Tilemann L, Schermer T. i sur. Diagnosing asthma in general practice with portable exhaled nitric oxide measurement--results of a prospective diagnostic study: FENO < or = 16 ppb better than FENO < or =12 ppb to rule out mild and moderate to severe asthma. Respir Res 2009; 3;10-15.