Uvod

Parkinsonova bolest (PB) je progresivna neurodegenerativna bolest uzrokovana degeneracijom dopaminergičkih neurona substancije nigre, koja je jedna od subkortikalnih jezgara bazalnih ganglija (1, 2). Nazvana je po engleskom liječniku Jamesu Parkinsonu, koji je prvi opisao ovu bolest 1817. godine, nakon čega su slijedila istraživanja te otkriće manjka dopamina uz bazalnim ganglijima. PB je prva neurodegenerativna bolest kod koje je liječenje bilo moguće supstitucijskom terapijom, uvođenjem levodope, i time se životni vijek bolesnika s PB ne razlikuje od ostale populacije (1, 2).

Simptomi koju su karakteristični za idiopatsku PB prisutni su i kod niza različitih bolesti, koje spadaju u skupinu sekundarnog parkinsonizma (lijekovima inducirani parkinsonizam, normotenzivni hidrocefalus, trauma glave, tumori, vaskularne bolesti mozga, endokrinološki poremećaji, toksini, metabolički poremećaji, upale), zatim ostale neurodegenerativne bolesti, te atipični parkinsonizam (3). 

Epidemiologija

U Hrvatskoj od Parkinsonove bolesti boluje između 10.000 i 12.000 osoba, a u svijetu dva milijuna ljudi, pri čemu broj oboljelih raste iz godine u godinu.

PB je jedna od najčešćih neurodegenerativnih bolesti i pojavljuje se u svim etičkim skupinama, u oba spola, nešto češće u muškaraca. U Sjedinjenim Američkim Državama od ukupne populacije registrirano je 1,2 milijuna oboljelih od Parkinsonove bolesti, godišnje se otkriva 34 tisuće novooboljelih. U Njemačkoj se morbiditet procjenjuje na 200 tisuća oboljelih. Od njih 25% postaje radno nesposobno tijekom 5 godina (1). Prema procjenama stručnjaka, u Hrvatskoj od Parkinsonove bolesti boluje između 10.000 i 12.000 osoba, a u svijetu dva milijuna ljudi, pri čemu broj oboljelih raste iz godine u godinu (2).

Etiologija i rizični faktori

Etiologija idiopatske Parkinsonove bolesti nije poznata. Pretpostavlja se da je PB rezultat interakcije genetskih i okolišnih činitelja. U prilog toj pretpostavci ide činjenica da 20% bolesnika s PB ima pozivnu obiteljsku anamnezu. Na temelju epidemioloških studija navedeno je niz činitelja, poput života u ruralnoj sredini, izloženost pesticidima i virusnim infektima te uzimanje sintetičke droge 1-metill-4-fenil-1,2,5,6-tetrahidropiridina (MPTP). Interakcijom genetskih i okolišnih činitelja dolazi do poremećaja funkcije mitohondrija s posljedičnim stvaranjem slobodnih radikala i nastankom oksidativnog stresa s posljedičnom neurodegeneracijom (1, 2).

Patologija i patogeneza PB

PB je rezultat masivne neurodegeneracije dopaminskih neurona supstancije nigre, ali i gubitka stanica globus pallidusa i putamena. Patološka karakteristika je pojava Lewyjevih tjelešaca, eozinofilnih citoplazmatskih inkluzija. 

Klinička slika PB

Javljaju se poteškoće pri ustajanju iz sjedećeg položaja, poteškoće pri započinjanju hoda, fleksijsko držanje tijela te hod sitnijim koracima (festinacija). Blokiranje kretnji je prisutno pri započinjaju radnji. Bolesnici navode da imaju osjećaj kao da su im se noge zalijepile za pod.

Kako prepoznati bolest? Četiri glavna simptoma PB jesu:

a) tremor u mirovanju, akinetički tremor,

b) bradikineza (usporenost u pokretima),

c) povišenje mišićnog tonus po tipu rigora,

 d) posturalna nestabilnost (gubitak posturalnih refleksa) ( 1, 2).

Početak je asimetričan, uglavnom na jednoj ruci, sa širenjem i na drugu polovicu tijela kako bolest napreduje.

Akinetički tremor ima frekvenciju 4-6 Hz. Tipična je pojava tremora u mirovanju, pojačava se pri uzbuđenjima, a naziva se i tremor brojenja novca s alterirajućim kretnjama između palca i kažiprsta. Rigidnost je povišen tonus koji se očituje povećanjem otpora pri izvođenju pasivnih kretnji. Zbog njega je poznato karakteristično držanje bolesnika s PB (u antefleksiji i hodom sitnijih koraka). Uz prisutnost tremora pri ispitivanju tonusa dobije se dojam prelaska preko zupčanika. Bradikineza je karakterizirana usporenjem i osiromašenjem kretnji, sa smanjenjem ili nedostatkom sukretnji u hodu, nepomičnom mimičnom muskulaturom (hipomimija). Glas je smanjenog volumena (hipofonija). Poremećen je rukopis (mikrografija). Javljaju se poteškoće pri ustajanju iz sjedećeg položaja, poteškoće pri započinjanju hoda, fleksijsko držanje tijela te hod sitnijim koracima (festinacija). Blokiranje kretnji je prisutno pri započinjaju radnji.

Bolesnici navode da imaju osjećaj kao da su im se noge zalijepile za pod. Svi navedeni simptomi mogu dovesti do učestalih padova bolesnika s PB. Ponekad se pojavljuje i nevoljno zatvaranje očiju (blefarosopazam) (2,3,4).

Bolest se može manifestirati s tri osnovna tipa: a) akinetičko-rigidni tip, b) tremor-dominantni tip, c) mješoviti tip.

Uz motoričke simptome javljaju se i nemotorički simptomi PB. U ovu skupinu spadaju depresija, kognitivna deterioracija do razvoja demencije, halucinacije, poremećaj autonomnih funkcija (2,3, 4).

Dijagnostički postupci

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, prema kriterijima iz 1989. godine. Postojanje bradikineze i barem jednog od sljedećih simptoma: rigor, akinetički tremor i posturalna nestabilnost, i dva od sljedeća tri znaka: dobar odgovor na levodopu, levodopom inducirani nevoljni pokreti, asimetrični početak simptoma (2, 3, 4).

Radiološka metoda slikovnog prikaza, pozitronska emisijska tomografija (PET) fluorodopom je vrlo osjetljiva metoda prikaza funkcije dopaminergičnog sustava, koja u ranoj fazi može pokazati smanjenu dopaminergičnu aktivnost bazalnih ganglija, no vrlo je skupa metoda i dostupna samo u nekim centrima. SPECT s radionuklidom (joflupan-23) koji se veže na presinaptički dopaminski transporter (Dat-scan) pokazuje također rane promjene u bazalnim ganglijima u PB. Služi pri razlikovanju PB od esencijalnog tremora (2).

Diferencijalna dijagnoza

Esencijalni tremor, Wilsonova bolest, multisistemska atrofija (MSA), demencija Lewyjevim tjelešcima (DLB), kortikobazalna degeneracija i progresivna supranuklearna paraliza, normotenzivni hidrocefalus, Creutzfeld-Jakobova bolest (1, 2, 3).

Liječenje PB

Liječenje je simptomatsko, usmjereno na poboljšanje pokretljivosti i kvalitete života bolesnika s PB (2, 3).

U početku bolesti započinje se neuroprotektivno liječenje MAO inhibitorima uz provođenje fizikalne terapije. Nastavlja se  davanjem levodope, agonista dopamina i amantadina.

Levodopa,  supstitucija dopaminom, daje se frakcionirano u više doza tijekom dana. Nakon nekog vremena dolazi do gubitka učinkovitosti lijeka te se pojavljuju „on-off“ fenomeni, od gubitka terapijskog učinka do pojave nekontroliranih pokreta, diskinezija (1, 2, 3, 4 ).

Neergotamiski agonisti dopamina, pramipeksol i ropinirol, stimuliraju strijatalne dopaminske receptore (2).

Apomorfin, također neergotaminski agonist dopamina, primjenjuje se u subkutanim injekcijama (2).

Inhibitor enzima katehol-O-metiltransferaze (COMT) – entakapon primjenjuje se zajedno s levodopom (2) jer inhibira njenu razgradnju.

Selektivni inhibitori enzima monoaminooksidaze-B (MAO-B), selegilin i razagilin, blokiraju oksigenaciju i razgradnju dopamina (2).

Amantadin je blagi dopaminski agonist.

Antikolinergici se sve manje primjenjuju u terapiji PB.

Benzodiazepini (alprazolam) i atipični neuroleptici (klozapin) koriste se za smirenje bolesnika s PB (2).

Neurokirurško liječenje -primjenjuje se palidotomija ili talatomija u svrhu smanjenja tremora.

Deep brain stimulation (DBS) revolucionarno je funkcionalno neurokirurško liječenje razvijenih oblika PB-a. Radi se o implantaciji elektroda u globus pallidus i u subtalamičku jezgru. Elektrode su spojene s pulsnim generatorom koji se stavlja potkožno ispod klavikule i generira visokofrekventnu elektrostimulaciju.

Kirurški zahvat je indiciran kod bolesnika koji reagiraju na levodopu (2).

Fizikalna terapija vrlo važan postupak u liječenju PB (2).

Komplikacije liječenja

Kod liječenja levodopom komplikacije su diskinezije, a kod liječenja agonistima dopamina pojavljuju se halucinacije i deliriji.

Literatura

1. Poeck K. Bolesti bazalnih ganglija. Neurologija 1994; 11:341-54.
2. Brinar V i sur. Poremećaji pokreta. Neurologija za medicinare 2009; 13:272-301.
3. Relja M. Bolesti ekstrapiramidnog sustava u Zijad Duraković i suradnici Gerijatrija Medicina starije dobi. ed. Medixova medicinska biblioteka 2007, 384-8.
4. Politis M, Wu K, Molloy S i sur. Parkinson's deasase symptom: the patient's perspective. Mov Disord 2010; 25:1646.