Prikaz bolesnika

Bolesnik star 62 godine, dijabetičar 6 godina, hipertoničar te uz hiperlipidemiju ima i prekomjernu tjelesnu težinu. Od komorbiditeta ima PTSP; 1994. godine prebolio je teški oblik hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom i teškim neurološkim komplikacijama i trajno zaostalom lezijom nervus vestibularis, nervus ulnaris i vrtoglavicama; 2006. godine prebolio je teški oblik pankreatitisa i pleuroperikarditisa uz dugotrajno febrilno stanje.

Lošije regulirana glikemija prati se od listopada 2012. godine, kada je prvi puta zabilježen povišeni HbA1_C 6,9 %, GUP natašte 7,5 mmol/L te GUP 2 sata postprandijalno 12,9 mmol/L. Do tada je u terapiji imao metformin 2000 mg podijeljen u 2 dnevne doze, a od tada se uvodi pioglitazon u dozi od 30 mg.

Na sljedeću kontrolu dolazi 08. siječnja 2014. godine - TV 182 cm, TT 101 kg, BMI 30 kg/m², s nalazima HbA1_C 9,8 %, GUP natašte 9,4 mmol/L, GUP 2 sata postprandijalno 19,8 mmol/L, poremećenim lipidogramom (kolesterol 7,5 mmol/L, trigliceridi 4,0 mmol/L) i glikozurijom, no priznaje da radi osobnih problema nije uzimao terapiju te se nije pridržavao preporučene prehrane.

Pacijentu se s obzirom na visoke vrijednosti glikemije natašte, postprandijalne glikemije i visoke vrijednosti HbA1c predlaže liječenje inzulinom, što odmah odbija, ali pristaje da će uzimati terapiju i pridržavati se dijabetičke dijete.

Preporuči se uzimanje metformina u dozi od 850 mg 3 puta dnevno, pioglitazon 30 mg 1 tabletu i dodaje se gliklazid u dozi od 60 mg, a od ostale terapije preporuča se atorvastatin i nastavak redovne terapije ACE-inhibitorom i indapamidom.

Na sljedeću kontrolu dolazi 20. svibnja 2014. godine - redovito je uzimao terapiju i striktno provodio dijabetičku dijetu (TV 182 cm, TT 97 kg, BMI 29 kg/m²). Donosi nalaze: GUP natašte 5,2 mmol/L, GUP 2 sata postprandijalno 6,9 mmol/L, HbA1_C 6,2 % s urednim lipidogramom (kolesterol 4,0 mmol/L, trigliceridi 1,1 mmol/L). Prema dnevniku samokontrole glikemija natašte se kreće 5,1-7,4 mmol/L, a tijekom dana od 3,2-6,9 mmol/L. U dnevniku samokontrole tijekom dana su zabilježene povremeno niske razine GUP-a za vrijeme veće tjelesne aktivnosti, pa uzimajući u obzir hipoglikemije, u daljnjoj terapiji se smanjuje doza gliklazida na 30 mg dnevno, a pioglitazon i metformin ostaju u istim dozama i dalje. 

Rasprava

Smanjenje HbA1C za samo 1 % značajno smanjuje razvoj kroničnih komplikacija, teških kardiovaskularnih događaja i periferne vaskularne bolesti, te ukupne smrtnosti dijabetičara.

Pioglitazon je dodan metforminu kao drugi lijek, te je apsolutno indiciran kod ovog pacijenta s metaboličkim sindromom, dok je gliklazid dodan radi visokih vrijednosti postprandijalne glikemije. Kombinacija ova tri lijeka s različitim mehanizmima djelovanja dovela je do dobre regulacije šećerne bolesti tipa 2, a uvođenje inzulina je odgođeno. Metformin i pioglitazon sinergistički su djelovali mehanizmom smanjenja inzulinske rezistencije na razini jetre, mišića i masnoga tkiva, istovremeno bez rizika hipoglikemije te uz povoljan učinak metformina na tjelesnu težinu. Preparat sulfonilureje doveo je do povećane sinteze i izlučivanja inzulina u beta stanicama gušterače.

Nerijetko pacijenti ne slušaju savjete dijabetologa pritom nanoseći štetu svome zdravlju. Ovaj je pacijent svojim pogrešnim postupcima, neuzimanjem terapije i nepridržavanjem dijetalnih mjera kroz duži vremenski period zaista to i učinio, jer poznato je da neregulirana šećerna bolest dovodi do bržeg razvoja kroničnih komplikacija bolesti. Redovitim uzimanjem terapije dokazao je sam sebi djelotvornost lijekova i uvidio svoju vlastitu grešku, ali jednako je važno i da je iz svoje pogreške puno naučio i okrenuo novu stranicu u životu.

U kliničkoj procjeni pacijent je smanjio razinu glikoliziranog hemoglobina za impresivnih 3,6 %, a prema rezultatima velikih studija (UKPDS studije) smanjenje HbA1_C za samo 1 % značajno smanjuje razvoj kroničnih komplikacija, teških kardiovaskularnih događaja i periferne vaskularne bolesti, te ukupne smrtnosti dijabetičara.

Zaključak

U liječenju ovog pacijenta s metaboličkim sindromom odabir pioglitazona pokazao se kao najbolje terapijsko rješenje jer zbog metaboličke rezistencije na inzulin ni inzulinskom terapijom ne bismo mogli postići bolje rezultate. Upravo je pioglitazon, zbog svog mehanizma djelovanja koji se manifestira kroz povećanu osjetljivost stanica mišića, jetre i masnog tkiva na vlastiti inzulin, uz ostale lijekove i dijetu doveo do niza pozitivnih djelovanja. Najvažnije među njima je svakako impresivno sniženje HbA1_C, smanjenje tjelesne težine i rušenje psiholoških barijera pacijenta stavljanjem svoje bolesti pod osobnu kontrolu. 

Literatura

1. Kokić i sur. Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Medix 2011; 18 (Suppl. 2).
2. Sažetak opisa svojstava lijeka Pioglitazon PLIVA odobren 27.02.2014. Plivamed.Net.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-53.
4. Dormandy et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279-89.
5. Charbonnel B, et al.: Long-term efficacy and tolerability of add-on pioglitazone therapy to failing monotherapy compared with addition of gliclazide or metformin in patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2005; 48:1093-104.
6. Tan MH, et al.: Comparison of pioglitazone and gliclazide in sustaining glycemic control over 2 years in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005; 28:544-50.
7. Bays H, et al.: Role of the adipocyte, free fatty acids, and ectopic fat in pathogenesis of type 2 diabetes mellitus: peroxisomal proliferator-activated receptor agonists provide a rational therapeutic approach. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89:463-78.